医療費が高額になったら

 
当健康保険組合では、医療費が高額になった場合、
健康保険法で定められた法定給付(高額療養費)に加え、
付加給付金を支給し、自己負担のさらなる軽減を図っています。
手続きは、健康保険組合で行うため、不要です
 

  
 
1:法定給付 (高額療養費)   平成27年1月1日受診日より適用

 
 
 健康保険適用の自己負担額が下表の限度額を超えた場合、超過額を「法定給付(高額療養費)」として健康保険組合から支給します。
計算単位は、1人当たり・1ヶ月・同一医療機関(入院・外来は別々の扱い)で行います。  
  
高額療養費は、自己負担額から被保険者の収入(標準報酬月額)階層に基づき、下表@の限度額を控除した額になります。
また、AおよびBに該当する場合は、負担がより軽減される仕組となっています。
   A:長期高額医療負担の軽減 (同一世帯で1年間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目から限度額が下がります)
   B:世帯高額医療負担の軽減 (同一世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担をしたものが複数ある場合は、合算のうえ計算します)
 
  @:通常の限度額(控除額) A:4回目以降の限度額(控除額)
標準報酬月額83万以上 {252,600円+(総医療費−842,000円)×1%}   140,100円
標準報酬月額53万円〜79万円 {167,400円+(総医療費−558,000円)×1%}    93,000円
標準報酬月額28万円〜50万円 { 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%}    44,400円
標準報酬月額26万円以下   57,600円    44,400円
低所得者(住民税非課税)   35,400円    24,600円

同一医療機関とは、同一病院、同一歯科医院など、受診された医療機関が同じであることを意味します。
ただし、入院・外来は別々の扱いになります。
1ヶ月とは、月の初日から末日までの暦月単位を意味します。


  

 
2:付加給付 (一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金) 平成28年4月1日受診日より適用
 

上記1での自己負担額から、被保険者の収入(標準報酬月額)区分に応じ、下表の金額を控除した額を支給します。
 ( ※ 平成28年4月1日受診分から、ア標準報酬月額83万円以上の収入区分について、自己負担控除額につき、1万円の引き上げを行いました。)
  @被保険者(本人) A被扶養者(家族) B世帯合算
一部負担還元金
訪問看護療養費付加金
家族療養費付加金
家族訪問看護療養費付加金 
合算高額療養費付加金
標準報酬月額83万以上 ※45,000円 ※50,000円 ※45,000円
イ  標準報酬月額53万円〜79万円  35,000円  40,000円  35,000円
標準報酬月額28万円〜50万円 25、000円  30,000円  25,000円
エ  標準報酬月額26万円以下  25,000円  30,000円  25,000円
低所得者 (住民税非課税) 25,000円  30,000円  25,000円
            
計算した結果が
  1,000円未満の場合は、支給されません。
     10円未満の端数がある場合は、切り捨ていたします。
  高額療養費および、公費助成を既に受けている場合は、控除のうえ支給いたします。
  B世帯合算(合算高額療養費付加金)については、
上記1のBでいう「合算高額療養費」とのセット支給になります。 
(「合算高額療養費付加金」単独での支給はありません)
   
 
3:支給日、支給方法など
 
 手続きは不要です。(医療機関等からの保険請求にもとづき、健康保険組合にて自動計算処理を行います)
 

支給の時期 受診月から起算して3ヶ月後(原則)
  ※:医療機関等からの保険請求が所定よりも遅れた場合は、給付金の支給も月単位で遅くなります。
支給方法 在職者 事業所委任払い ほとんどの事業所では、給与精算扱いにて支給を行います。
退職者 個人払い  健康保険組合から、銀行振込いたします。
支給の際、給付内容を記した「給付金支給決定通知書」を発行しますのでご確認ください。
 ※ 支給決定通知書は再発行できませんので大切に保管ください。
 
 
4:支給額の具体例     (受診日が、平成28年4月1日以降の事例)
 

参考

受診者    =被保険者(本人)
負担割合  =3割
窓口負担額 =30万円(総医療費100万円)
      健保給付金(自動支給)   
   
窓口自己負担金

高額療養費

付加給付
=A−B−C
最終的自己負担金
標準報酬月額83万以上 300,000円 45,820円 209,180円 45,000円
標準報酬月額53万円〜79万円 300,000円 128,180円 136,820円 35,000円
標準報酬月額28万円〜50万円 300,000円 212,570円 62,430円 25,000円
標準報酬月額26万円以下 300,000円 242,400円 32,600円 25,000円
低所得者(住民税非課税) 300,000円 264,600円 10,400円 25,000円

 思いがけない入院手術!高額な窓口支払をされたとしても、
   当組合では、付加給付制度により最終的負担額は、軽微に抑えられる仕組みとなっています。(表D欄参照)

            (※:付加給付がない保険では、上表のC+Dが最終的な自己負担となります)
 
5:窓口負担を軽減したい場合は、 (限度額認定証)
 
 あらかじめ、健康保険組合に手続きすることで、医療機関窓口での高額な支払いを回避する仕組みがあります。
 「 限度額認定証」を利用することにより、健康保険組合が「高額療養費相当額」(上表事例B欄)を医療機関等へ直接支払うことで、
  本来の窓口負担額(A欄)から「高額療養費相当額(B欄)」が差し引かれるため、その分の負担額が少なくなります。(C欄+D欄の合計)
                          詳細は、こちらの頁をご覧ください。